Пенсионная система

Страховое свидетельство пенсионного страхования

Форма Адв-3                                                                                                   Код по ОКУД

Заявление о выдаче дубликата  страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в страховом свидетельстве

Фамилия            _______________________________________________

Имя                     _______________________________________________

Отчество            _______________________________________________

Пол                     __  (м/ж)

Дата рождения  « ___ » _____________   ____________года

Место рождения:

город (село,дер,…)       ____________________________________________

район                              ____________________________________________

область ( край ,респ,...) ____________________________________________

страна                             ____________________________________________

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия             ________________________________________________

Имя                      ________________________________________________

Отчество             ________________________________________________

Пол                       __ (м/ж)

Дата рождения    « ___ » _____________   ____________года

Место рождения:

город ( село, дер.,..)        ____________________________________________

район                                ____________________________________________

область ( край, респ.,…) ____________________________________________

страна                               ____________________________________________

Гражданство              ________________________________________

Адрес постоянного места жительства

Адрес                                индекс ______ адрес_________________________

регистрации                      __________________________________________

__________________________________________

Адрес места                      индекс_______ адрес ________________________

жительства                     __________________________________________

фактический                     __________________________________________

( заполнять при отличии от регистрации)

телефоны                          ___________________________________________

( домашний и / или рабочий)

Документ,  удостоверяющий  личность

Вид документа                ____________________________________________

( указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др)

Серия, номер                   ___________   _________________

Дата выдачи                    «____»____________   __________года

Кем выдан                       ____________________________________________

____________________________________________

Дата  заполнения

«___»________  _____года                                                                              Личная подпись

застрахованного лица ____________

Заполняется страхователем ( работодателем)

• < Двойное налогообложение при добровольном пенсионном страховании
• Пенсия педагогов - учителей >