А где форум пенсионеров?

Первый Форум пенсионеровФорум пенсионеров здесь ... Задай вопрос, поделись советом, найди новых друзей , не унывай на пенсии

О портале пенсионеров

Повышение пенсии Это первый в Рунете портал Пенсионеров Проект создан независимо и без каких либо спонсоров и покровителей, командой энтузиастов

И еще пенсионерам...

Пенсии военным пенсионерам   У нас уважают друг друга, наш сайт можно смело смотреть даже при внуках и рекомендовать друзьям пенсионерам

Пенсионные новости

Пенсия по старости Подписаться сейчас и получать пенсионные новости по почте (в два клика)

Пенсионное законодательство

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2004 г. N 328 Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 3
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 29 декабря 2004 г. N 328

(с изменениями от 7 октября 2005 г.)

 

______________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации)

 

код региона ____________________

код категории __________________

СНИЛС _______________________

Заявление

об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

 

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

 

┌────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│Наименование    │                 │Дата выдачи       │                 │

│документа,      │                 │                  │                 │

│удостоверяющего │                 │                  │                 │

│личность        │                 │                  │                 │

├────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│Номер документа │                 │Дата рождения     │                 │

├────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤

│Кем выдан       │                 │Место рождения    │                 │

└────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

,

 

получающий(ая)  государственную  социальную   помощь   в     виде набора

социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17  июля

1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

 

Представитель гражданина или законный представитель  несовершеннолетнего

или недееспособного лица

(нужное подчеркнуть)

 

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Полный адрес места жительства, места  пребывания  (нужное  подчеркнуть),

телефон

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

┌──────────────────────┬───────────────┬────────────────┬───────────────┐

│Наименование          │               │Дата выдачи     │               │

│документа,            │               │                │               │

│удостоверяющего       │               │                │               │

│личность представителя│               │                │               │

│гражданина         или│               │                │               │

│законного             │               │                │               │

│представителя         │               │                │               │

│несовершеннолетнего   │               │                │               │

│или    недееспособного│               │                │               │

│лица                  │               │                │               │

├──────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┤

│Номер документа       │               │Дата рождения   │               │

├──────────────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┤

│Кем выдан             │               │Место рождения  │               │

└──────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────────┘

 

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование          │                                                │

│документа,            │                                                │

│подтверждающего       │                                                │

│полномочия            │                                                │

│представителя         │                                                │

│гражданина         или│                                                │

│законного             │                                                │

│представителя         │                                                │

│несовершеннолетнего   │                                                │

│или    недееспособного│                                                │

│лица                  │                                                │

├──────────────────────┼───────────────┬────────────────┬───────────────┤

│Номер документа       │               │Дата выдачи     │               │

├──────────────────────┼───────────────┤                │               │

│Кем выдан             │               │                │               │

└──────────────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────────┘

 

Прошу учесть мой отказ от получения:

 

┌─┐

└─┘ набора социальных  услуг,  предусмотренного  частью 1 статьи 6.2

Федерального  закона  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи"

┌─┐

└─┘ социальной услуги, предусмотренной  пунктом 1 части 1 статьи 6.2

Федерального  закона  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи"

┌─┐

└─┘ социальной услуги, предусмотренной  пунктом 2 части 1 статьи 6.2

Федерального  закона  от  17 июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи"

(нужное отметить)

 

и прекратить его (ее) оплату за счет  части  суммы  (суммы)  ежемесячной

денежной выплаты (нужное подчеркнуть)

 

Мною получены  разъяснения  о  правах  на  получение  государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных главой 2

Федерального закона от 17 июля 1999  года  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи" и я предупрежден(а) о прекращении предоставления  тех

социальных услуг, от которых отказываюсь.

 

┌──────┬──────┬───────┬────────────────────┐

│      │      │       │                    │

├──────┴──────┴───────┼────────────────────┤

│        Дата         │Подпись заявителя   │

└─────────────────────┴────────────────────┘

 

Отметка о регистрации заявления

 

Данные,  указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленному

документу, удостоверяющему личность.

Гражданину  разъяснены  его  права  на   получение   государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные главой 2

Федерального закона от  17  июля  1999 г.  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи".

 

┌──────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐

│                                                             │                                                                   │                                                               │

├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤

│Регистрационный номер                 │ Дата приема заявления                       │                        Подпись работника   │

│      заявления                                      │                                                                  │                  (расшифровка подписи) │

└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘

 

 

_________________________________________________________________________

(линия отреза)

 

Уведомление

 

Заявление гр. _____________________________________________________

принято

 

┌──────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐

│                                                              │                                                                 │                                                                │

├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤

│Регистрационный номер                │                      Дата приема заявления  │                          Подпись работника   │

│      заявления                                    │                        │ (расшифровка подписи) │

└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘

 

 

Законодательство Приказы Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2004 г. N 328 Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан
Rambler's Top100