Пенсионное законодательство

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 15 апреля 2010 г. № 240н

Приложение №  2

к приказу Министерства

здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от                      2010 г.            №

Код формы по ОКУД ____________

Код стационарного

учреждения по ОКПО ___________

Медицинская документация

Учетная форма № 030-Д/с/09-10

Утверждена

приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от                      2010 г.               №

Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. _________________________________________________ № ____________

(наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная   принадлежность:   органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./ жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия _____________ № _____________. Страховая компания:

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: ______________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:______________

8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

8.1. Дата выбытия:

9. Отсутствует на момент проведения   диспансеризации: на учебе,   в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования:

11._______________________________________________________________  (наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) _____; рост (см) ______; окружность головы (см) ________.

12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ____; рост (см) ______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) _____;

моторная функция (возраст развития) ___________; эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _____________________; предречевое и речевое развитие (возраст развития)____________.

13.2.    Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная   сфера:   (норма,   отклонение)  (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____.

14.2. Половая формула девочки: P _____ Ma _____ Ax _____ Me_________; характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ________; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:

15.1. Практически здоров.

15.1.1.  Диагноз _____________________________________ (код по МКБ 10):

15.1.2. Дообследование   (по   результатам   прошлой  диспансеризации) было

назначено:   да, нет  (нужное   подчеркнуть); если «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.3. Лечение   (по  результатам прошлой диспансеризации) было        назначено: да,   нет (нужное   подчеркнуть);  если «да»: выполнено, начато, непроведено (нужное подчеркнуть).

15.2. Диагноз        ___________________________________ (код по МКБ 10):

15.2.1. Дообследование (по результатам   прошлой  диспансеризации) было

назначено:  да, нет (нужное подчеркнуть); если  «да»: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.*

* Указывается необходимое количество диагнозов

16.  Состояние здоровья по результатам проведения   настоящего диспансер -  ного обследования:

16.1. Практически здоров.

16.2. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный  или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети,  в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее -ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка,   в образовательном учреждении,   в  учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, областном/краевом/республиканском уровне,

на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия  в связи   с   заболеванием:  нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в  учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической  сети, в   стационаре  муниципального уровня,   в   стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории  (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном  учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Рекомендации по   дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на областном /краевом/ республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.*

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная   (нужное   подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ___________________________; дата последнего освидетельствования ____________________.

18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые  инфекционные  и  паразитарные, из них:   туберкулез,   сифилис

ВИЧ;  новообразования;  болезни  крови,  кроветворных  органов  и отдельные нарушения,  вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы,  расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет;  психические  расстройства  и  расстройства  поведения, в том числе умственная  отсталость; болезни нервной  системы,  из  них:  церебральный паралич, другие паралитические  синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни   уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни  органов  дыхания,  из  них:  астма, астматический статус;  болезни  органов  пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы;  отдельные  состояния,  возникающие  в перинатальном периоде; врожденные   аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения,  аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные;

другие психологические;

языковые и речевые;

слуховые и вестибулярные;

зрительные;

висцеральные и метаболические расстройства питания;

двигательные;

уродующие;

общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения: _____________________;

выполнение: полностью, частично, начато, не  выполнена  (нужное

подчеркнуть).

* Указывается необходимое количество диагнозов

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

привит по возрасту;

не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

не привит по другим причинам: полностью, частично;

нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ – V, R1, R2.

Полиомиелит - V1, V2, V3,

R1, R2, R3.

АКДС - V1, V2, V3.

АДСМ.

АДМ.

Корь - V; R.

Эпидемический паротит - V; R.

Краснуха - V; R.

Гепатит B - V1, V2, V3.

23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

24. Потребность  в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров врачей:

педиатра _____________________________;

невролога ____________________________;

офтальмолога _________________________;

детского хирурга _____________________;

оториноларинголога___________________;

акушера-гинеколога ___________________;

стоматолога детского __________________________________;

ортопеда-травматолога (детского хирурга) ______________;

психиатра (с 3-х лет) _________________________________;

детского уролога-андролога (с 5 лет) __________________;

эндокринолога детского (с 5 лет) ______________________.

26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови ____________;

общий анализ мочи _____________;

УЗИ: тазобедренных суставов _________________;

сердца _____________;

почек ______________;

печени и желчного пузыря _______________;

ЭКГ _____________________.

Врач-педиатр      ___________________           ___________________________

(подпись)                                          (Ф.И.О.)

• < Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 26 февраля 2010 г. N 112н
• Приказ Министра обороны Российской Федерации от 25 мая 2008 г. N 290 г. Москва О зачете на льготных условиях службы на летной работе летному составу государственной авиации в выслугу лет для назначения пенсии >